Rezepte und Überweisungen

Dauermedikamente und Wiederholungsüberweisungen können Sie mittels dem untenstehenden Formular sowie über unsere Rezept-Hotline Tel. 0611-72439933 bestellen.
Sonstige Rezepte und Überweisungen können Sie per Telefon (0611-718311), Fax (0611-723407) oder natürlich auch persönlich an der Anmeldung bestellen.

Formular zur Bestellung von Dauermedikanten und Wiederholungsüberweisungen

Ihr Name (Bitte geben Sie Ihren vollständigen Namen an):

Ihr Geburtsdatum (dd.mm.yyyy):

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Bis zu 5 Dauer-Medikamente, die Sie zu bestellen wünschen:

Bis zu 3 Überweisungen, die Sie zu bestellen wünschen
(anzugeben ist die Fachrichtung der Überweisung):